interesante aporte de Jose Oletta. 

 

Red de Sociedades Científicas Médicas Venezolanas

www.rscmv.org.ve

 

Comisión de Epidemiología

Comisión de Educación Médica Continua

 

 

Nota Técnica N· 54

 

24 de noviembre de 2012

 


 

Muerte Cerebral  y  diferencias con el Estado Vegetativo Persistente

 

A partir de mañana 25 de noviembre, en Venezuela entrará en vigencia la disposición de la Ley de Trasplante de Órganos y Materiales Anatómicos, mediante la que se aplica el novedoso concepto de la donación presunta. El artículo 27 de dicha ley que dispone que “toda persona mayor de edad civilmente hábil y a quien se le haya diagnosticado muerte encefálica, se presumirá donante de órgano, salvo que existiese una manifestación de voluntad contraria”.

Ahora todos los venezolanos somos donantes potenciales, salvo que se manifieste lo contrario en vida. Eso es lo que marca la diferencia. Si no se está de acuerdo con ser donante o sólo se quiere donar una parte del órgano, se puede manifestar a través del 0-800-DONANTE (0-800-366.26.83)

Para contribuir a divulgar la definición de muerte cerebral, utilizada en la cuidadosa identificación post mortem de potenciales donantes y diferenciarla de otras condiciones de pérdida de consciencia como el Estado Vegetativo Persistente, ofrecemos a nuestros lectores las siguientes consideraciones:

 

  1. La Nota Breve N· 28, de la Red de Sociedades Científicas Médicas Venezolanas, de fecha 11 de noviembre de 2011, ¨Manifestaciones de consciencia en pacientes en Estado Vegetativo¨, Nota Breve Nº28 Manifestaciones de consciencia en pacientes en estado vegetativo fue dirigida a destacar las consecuencias que tendrán los hallazgos y la demostración de actividad de consciencia remanente que han puesto en evidencia las nuevas investigaciones realizadas en personas que padecen graves trastornos del estado de consciencia, (1,2) especialmente sobre la validez y la certeza de los criterios clínicos empleados hasta ahora para hacer el diagnóstico clínico y las conductas a seguir en tales casos, por ejemplo, los pacientes con diagnóstico de estado vegetativo, otras graves alteraciones del estado de consciencia, y también en aquellos pacientes totalmente diferentes, clasificados clínicamente como muerte cerebral. (3,4)
  2. No tenemos la menor duda, que el debate sobre este asunto motivado por el interés creciente que ha despertado desde hace varios años el estudio de los dilemas éticos referidos al final de la vida y las conductas médicas a seguir en los pacientes con grave daño cerebral y severa afectación de consciencia y por otra parte, los avances y las necesidades imperiosas de obtener donantes de órganos para pacientes que requieren trasplantes, aumentarán el interés por disponer de criterios y definiciones cada vez más exactas y seguras de cada una de estas condiciones clínicas, sustentadas hasta ahora, fundamentalmente, por la validación de consensos más que por el peso de las pruebas obtenidas mediante estudios probabilísticos. (5)

La revisión de los criterios diagnósticos comúnmente empleados para hacer el diagnóstico de estado vegetativo (6,7,8)  y los de muerte cerebral (6), -condiciones médicas obviamente diferentes-, de hecho, vienen siendo sometidos a un escrutinio científico permanente en diversos centros internacionales de gran experiencia. Especialmente, se hacen relevantes en el primer caso, entre otras razones por la introducción en algunos países de la eutanasia activa dirigida por profesionales médicos  (9).

 

En el caso del diagnóstico de muerte cerebral surgen dos fuentes principales de debate relacionadas a la validación de los criterios clínicos que convencionalmente se emplean, a saber:

la primera de ellas, el rigor del cumplimiento de los protocolos de diagnóstico, especialmente cuando la persona afectada puede ser sujeto, como potencial y presunto donante de órganos y se cumplen además los lapsos tanto para asegurar el diagnóstico de muerte cerebral, como para que se den las condiciones de viabilidad del órgano donado.(10,11,12,13,14) Estudios realizados sobre la adherencia al protocolo de diagnóstico de muerte cerebral indican con preocupación que estos no se cumplen adecuadamente (15). En un estudio, solo 26 % de los casos se le realizó la prueba de apnea correctamente y 15% se realizaron al menos dos evaluaciones como es lo recomendado (16). Sobre este punto nos complace saber mediante la información que nos ofrecen los responsables del Sistema de Procura de Órganos y Tejidos (SPOT), que la experiencia acumulada por la ONTV en Venezuela, ha dado como resultado que dicho protocolo se ha cumplido rigurosamente y a cabalidad con la participación de personas expertas, en la figura del Coordinador Hospitalario de Trasplante y la corroboración de los médicos tratantes y que desde 1997 ha permitido la donación de 990 donantes efectivos. Nos gustaría saber si esa experiencia ha sido publicada en alguna revista científica para ahondar más en el tema y poder divulgarla como ejemplo exitoso.  Este punto cobrará mayor importancia científica y bioética en nuestro país en los próximos años a consecuencia de la reforma de la Ley de Trasplantes de Órganos, Tejidos y Células sancionada el 8 de noviembre de 2011  y debemos estar preparados para que se apliquen estrictamente y cumplan similares estándares en los centros asistenciales autorizados para la procura y realización de trasplantes, por parte de los equipos independientes encargados de la certificación de la muerte cerebral.

 

La segunda fuente de debate no resuelta, se refiere al uso exclusivo de los criterios clínicos de muerte cerebral como expresión de muerte de la persona.( 10,11,17) Este punto de gran complejidad, pone de relieve los múltiples enfoques y concepciones de la muerte, es muy posible que los criterios clínicos empleados hasta ahora puedan cambiar, a la luz de las nuevas experiencias e investigaciones y que se complemente con otros criterios de diagnóstico de la muerte como generalmente se viene haciendo, para en un futuro satisfacer definiciones clínicas, legales, sociales, culturales, religiosas y antropológicas que serán indispensables, entre otras razones, para la procura de donantes de órganos.

 

La ONTV hace énfasis en que en Venezuela, en la procura de órganos, se aplican los criterios de muerte cerebral aprobados por la Sociedad Venezolana de Neurología y que el protocolo incluye las pruebas de apnea, lo que nos satisface en cuanto al rigor de la evaluación, no obstante, el texto final aprobado del artículo 25 de la reforma de la Ley de Trasplante de Órganos, Tejidos y Células no especifica o hace explícita la técnica de realización de dichas pruebas de apnea. Solo menciona la palabra apnea. Este asunto puede ser extremadamente importante si se trata de un donante  infantil o juvenil, o en caso de dudas razonables y por eso opinamos y lo destacamos en la Nota Breve N· 28, que se trata de un esquema simplificado de este criterio, que en nuestra opinión puede conducir a graves errores.

 

Finalmente creemos, que estimular el debate sobre este tema podrá permitir y articular los esfuerzos de diversas Instituciones en beneficio de la colectividad y en especial sobre los derechos de las personas donantes presuntas o no y de las receptoras de órganos y tejidos corporales; así como insistir sobre la exigencia y promoción de la calidad de los actos médicos relacionados con la procura de órganos y tejidos para prevenir errores y conflictos éticos.

 

 

José Félix Oletta L.

Ana C. Carvajal

Saúl O. Peña

 

 

Referencias

  1. Martin M. Monti, Ph.D., Audrey Vanhaudenhuyse, M.Sc., Martin R. Coleman, Ph.D., Melanie Boly, M.D., John D. Pickard, F.R.C.S., F.Med.Sci., Luaba Tshibanda, M.D., Adrian M. Owen, Ph.D., and Steven Laureys, M.D., Ph.D. Willful Modulation of Brain Activity in Disorders of Consciousness. N Engl J Med 2010; 362:579-589 February 18, 2010.
  2. Damian Cruse PhD  , Srivas Chennu PhD c, Camille Chatelle MSc , Tristan A Bekinschtein PhD , Davinia Fernández-Espejo PhD , Prof John D Pickard MD , Prof Steven Laureys MD , Prof Adrian M Owen PhD. Bedside detection of awareness in the vegetative state: a cohort study . The Lancet, Early Online Publication, 10 November 2011 doi:10.1016/S0140-6736(11)61224-5.
  3. Diagnosis of brain death: statement issued by the honorary secretary of the Conference of Medical Royal Colleges and their Faculties in the United Kingdom on 11 October 1976. BMJ 1976; 2: 1187-8.
  4. Reporte de la Academia Americana de Neurología (Practice parameters for determining brain death in adults) en Septiembre de 1994.
  5. Joseph L. Verheijde J.L Rady MY McGregor J.L. Brain death, states of impaired consciousness,
and physician-assisted death for end-of-life organ donation and transplantation. Med Health Care and Philos (2009) 12:409–421 DOI 10.1007/s11019-009-9204-0
  6. The Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. 1995. Practice parameters for determining brain death in adults (summary statement). Neurology 45 (5): 1012– 1014.
  7. Rifkinson-Mann, S. 2003. Legal consequences and ethical dilemmas of pain perception in persistent vegetative states. Journal of Health Law 36 (4): 523–548.
  8. Shewmon, D.A. 2004. A critical analysis of conceptual domains of the vegetative state: Sorting fact from fancy. Neuro Rehabilitation 19 (4): 343–347.
  9. Detry, O., S. Laureys, M. Faymonville, A. De Roover, J. Squifflet, M. Lamy, et al. 2008. Organ donation after physician-assisted death. Transplant International 21 (9): 915.
  10. Joffe, A.R. 2007a. The ethics of donation and transplantation: Are definitions of death being distorted for organ transplantation? Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine 2 (1): 18. Retrieved from http://www.peh-med.com/content/2/1/28.
  11. Joffe, A.R. 2007b. The neurological determination of death: What does it really mean? Issues in Law and Medicine 23 (2): 119–140. Joffe, A.R. 2009. Are recent defences of the brain death concept adequate? Bioethics, Early Online. doi:10.1111/j.1467-8519.2008.00709.x.
  12. Joffe, A.R., N. Anton, and V. Mehta. 2007. A survey to determine the

understanding of the conceptual basis and diagnostic tests used for brain death by neurosurgeons in Canada. Neurosurgery 61 (5): 1039–1047.

  1. Karakatsanis, K.G. 2008. Brain death: Should it be reconsidered? Spinal Cord 46 (6): 396–401.
  2. Karakatsanis, K.G., and J.N. Tsanakas. 2002. A critique on the concept of ‘brain death’. Issues in Law & Medicine 18 (2): 127– 141.
  3. Laureys, S., and J.J. Fins. 2008. Are we equal in death? Avoiding diagnostic error in brain death. Neurology 70 (4): e14–e15.
  4. Mathur, M., L. Petersen, M. Stadtler, C. Rose, J.C. Ejike, F. Petersen, et al. 2008. Variability in pediatric brain death determination and documentation in southern California. Pediatrics 121 (5): 988– 993.
  5. Kellehear, A. 2008. Dying as a social relationship: A sociological review of debates on the determination of death. Social Science & Medicine 66 (7): 1533–1544.

 

¿Qué es la muerte cerebral?

BBC Mundo. La patilla.com noviembre 24, 2012 9:30 pm


Publicado en:
Actualidad, Salud

La muerte cerebral es la pérdida irreversible de toda actividad en el cerebro, incluido el tronco del encéfalo. Esto puede ser causado por una lesión grave en la cabeza o una hemorragia que provoca la pérdida de oxigenación al cerebro.
Aunque un ventilador puede mantener el ritmo cardíaco y la circulación sanguínea el paciente no muestra potencial de consciencia.
Cuando se confirma la pérdida permanente de la función del tronco encefálico, la persona es declarada legalmente muerta.
¿Es lo mismo muerte cerebral y estado vegetativo persistente?
No. Hay una diferencia entre muerte cerebral y estado vegetativo persistente (EVP), que ocurre después de un daño extenso del cerebro.
En EVP un paciente puede mostrar signos de consciencia, como abrir los ojos por ejemplo, pero no responde a sus alrededores ni a estímulos.
Hay, sin embargo, una diferencia importante entre EVP y muerte cerebral: el paciente en EVP todavía tiene funciones en el tronco encefálico, el cual se encarga de todas las funciones vitales, incluidas la respiración y la regulación del ritmo cardíaco.
Por eso una persona en EVP puede seguir respirando sin ventilador artificial y puede tener alguna probabilidad de recuperarse a pesar de haber perdido otras funciones del cerebro.
Pero una persona con muerte cerebral no tiene ninguna posibilidad de recuperación porque el organismo no podría sobrevivir sin un sistema de apoyo artificial.
¿Cómo se confirma la pérdida de funciones en el tronco encefálico?
En el pasado confirmar una muerte era algo claro y conciso: una persona había muerto cuando el corazón había dejado de latir y ya no respiraba. Esto provocaba la pérdida de oxigenación al organismo que a su vez conducía rápidamente a la pérdida de funciones cerebrales, incluido el tronco del encéfalo.
Hoy en día la confirmación de una muerte es algo más complejo debido a los avances médicos que permiten mantener un corazón latiendo y una oxigenación artificial del organismo a pesar de que el encéfalo ha dejado permanente de funcionar.
Los estudios han mostrado, sin embargo, que una vez que el tronco del encéfalo deja permanente de funcionar no hay forma de revertirlo y por lo tanto, sin un ventilador artificial, el corazón dejará de latir.
Por eso, en muchos países las autoridades han establecido lineamientos claros para confirmar legalmente la muerte cuando se diagnostica la pérdida permanente de funciones en el tronco del encéfalo.
Una vez que se obtiene este diagnóstico la familia debe decidir retirar el sistema de soporte artificial.
¿Qué pruebas se llevan a cabo?
El criterio de diagnóstico de la Academia Estadounidense de Neurología (AAN) establece una serie de pruebas físicas para confirmar la muerte cerebral.
Estas incluyen la pérdida absoluta de conciencia y de respiración espontánea, la ausencia de reflejos pupilares a la luz, reflejo de córnea, reflejo faríngeo y ausencia de respuesta al dolor.
La AAN establece que las pruebas para confirmar la muerte cerebral sean llevadas a cabo dos veces por dos médicos, uno de los cuales será un neurólogo, para minimizar el margen de error.
¿Cuándo se desconecta el sistema de soporte vital?
Cuando se produce la muerte cerebral a menudo es posible extraer órganos del paciente para utilizarlos en trasplantes pero la decisión, si el paciente no lo ha registrado antes, debe ser tomada por los familiares.
Si el paciente no es un donante, la familia debe decidir cuándo desconectar el sistema de soporte para que ocurra una muerte cardíaca.
Los lineamientos sobre el tiempo que se permite que un paciente permanezca con sistema de apoyo vital varía entre los hospitales. Como el diagnóstico de muerte cerebral confirma que el paciente está legalmente muerto, el hospital debe informar a la familia que deben suspenderse todos los tratamientos de apoyo para permitir la muerte cardíaca del paciente.

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